关于深化医药卫生体制综合改革先行先试工作情况的调研报告

医药卫生体制改革是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。年初，县人大常委会把综合医改先行先试工作作为重点监督工作。从8月份底开始，方明晓副主任率调研组赴鳌江、万全、怀溪等镇开展调研，走访县级医院及基层卫生服务中心，召开政府及相关部门、公立医院、民营医院、基层卫生院和人大代表参加的座谈会，深入了解全县医药卫生体制改革先行先试工作现状，专题探讨综合医改先行先试工作，现将调研结果报告如下：

一、医改实施以来取得的成效

近年来我县医疗卫生事业取得了长足的发展，医药卫生体制改革有序推进，医疗卫生服务能力不断提高，分级诊疗格局逐步建立，重点难点有效突破，群众看病难、看病贵问题得到初步缓解，综合医改工作取得一定成效。主要表现在以下几方面：

（一）组织领导不断强化。及时调整充实了县深化医改领导小组，由县政府主要领导亲自负责，常务副县长和分管副县长具体抓落实，领导机构得到有力强化。并陆续出台了《关于印发平阳县“做强做优公益性医院、放开放活营利性医院”改革工作方案的通知》《平阳县深化医药卫生体制综合改革先行先试实施方案》（平政办〔2017〕28号）等纲领性文件，细化了医改重点任务，明确每项任务的牵头部门和配合部门，将医改工作纳入部门、乡镇的年度目标责任制考核，牢牢绷紧各级齐心抓医改的弦。

（二）医疗资源有效充实。对公立医院基础设施建设投入超20亿元，迁扩建工程陆续开工，其中县人民医院已基本完成建设处于收尾阶段；县第二人民医院迁建工程一期竣工验收，二期结顶并推进砌体作业；县中医院迁扩建工程已顺利奠基。通过加大对医疗卫技人员的招录和培养，人才队伍进一步壮大。全县千人床位数3.4张，千人医生数2.8人，千人护士数2.4人，各项指标较“十二五”期末有较大提升，医疗资源增量得到有效充实。

（三）分级诊疗逐步建立。全面启动医联体建设工作，加强县级医院与省市级医院的合作办医，并以3家县级医院为核心组建3个城乡医疗联合体，实现对16个建制镇（乡）卫生院医联体全覆盖，形成省市、县级、基层三级医疗机构联动的服务网络。切实落实“双下沉、两提升”，推动县级医院医师下基层服务。并通过完善家庭医师签约、畅通双向转诊渠道、实行医保差别化支付政策、建成县域医疗资源共享中心等分级诊疗配套措施，县域就诊率和基层就诊率得到较大提高，分级诊疗体系逐步建立。

（四）多元格局基本显现。持续加强对社会办医良性发展的引导和扶持，在巩固发展平阳长庚医院、转型提升平阳富阳医院的基础上，陆续引进落地了平阳健安康复医院、康宁精神病医院、润德医院、养和医院等社会办医院，社会办医规模不断扩大，床位数逐渐增加，全县社会办医床位数占比已提高床位总数的25%以上，社会办医院业务收入同比增长29.23%，全县基本形成公立医院和社会资本错位发展、优势互补、齐头并进的多元化医疗格局。

二、主要问题

虽然我县综合医改工作取得了显著成效，但通过近期调研来看，仍存在一些制约改革的问题，特别是基层医疗体制改革中凸显出较多问题，亟待尽快解决。突出表现在以下几个方面：

（一）医疗资源分布仍不合理。全县医疗资源的总量虽然在不断增加，但是千人床位数（3.4张），千人医生数（2.8人），千人护士数（2.4人）等几项重要指标，与全省平均水平（分别是5.55张、3.17人和3.33人）相比还存在不小差距。同时，我县存量医疗资源的分布仍然存在“东西部分布不均，县乡分布不均”两个不均的现象，昆阳、鳌江、水头等重镇拥有3家县级医院、1家妇幼保健院、6家民营医院以及300多家村卫生室，医疗资源主要呈东部链状分布，中西部地区资源也主要集中在水头，西部山区、海岛等偏远地区群众就医相对较难。

（二）基层医疗服务能力孱弱。从调研结果来看，乡镇卫生院中高级医技人员偏少，仅占人员总数13%左右，人员资质普遍偏低，人次梯队不合理;开放床位数215张,不到全县床位总数的8%,床位使用率仅50%左右;2017年门急诊人次137万，仅占全县门急诊总人数18.3%，出院人次3921人，仅占总数的5.7%；业务收入1.37亿元，不到总数的10%。我县乡镇卫生院的硬件设施落后也是制约乡镇卫生院发展的一大短板，目前还有昆阳、水头、万全等6家乡镇卫生院未达到标准化建设要求，鳌江镇钱仓卫生院被鉴定为D级危房仍未落实解决办法，2018年县财政落实医疗设备和业务用房更新维护经费仅200万元（永嘉安排设备更新经费800万元，业务用房经费200余万元），远远不能满足乡镇卫生院硬件设备设施更新升级的要求。目前，基层医疗卫生机构健康教育缺失问题比较突出，导致群众缺乏防病意识、护理人员素质及健康教育技能不高等问题的出现。此外，乡镇合并后，部分卫生院没有进行合并管理，造成资源浪费等问题。

（三）基层医务人员待遇过低。我县基层卫生院为差额编制事业单位，财政保障水平在全市范围属于垫底。虽然2015年县财政将基层医务人员的人头费从5.3万元提高到6.6万元，但其他兄弟县市均远高于我县（市区为全额拨款事业单位；永嘉8.9万元，同时永嘉每年安排7000余万元用于药品零差价后卫生院政策性亏损，人均约5万元，总计将近14万元；文成也有8.3万元），我县基层医务人员人头费扣除五险一金和办公经费等，仅剩1万多元。卫生院人员收入主要依靠公共卫生服务经费维持（2018年财政安排公共卫生经费55元/人，其中省财政40元，县财政15元，根据服务人数下拨资金），全县基层医务人员年均收入6万元左右，待遇过低造成了基层卫生院人员招录难，人才流失大，待遇过低造成了基层卫生院人员招录难，人才流失大，人员队伍很不稳定,昆阳、鳌江等大镇招录较为容易，但流失大，仅今年昆阳卫生院就辞职2人，鳌江卫生院辞职3人。而偏远地区卫生院招录难，甚至出现没人报名的现象，2018年乡镇卫生院计划招录57人，实际仅招录23人，共有17个岗位无人报名。

（四）医疗收入结构不合理。当前公立医院业务收入结构很不合理，医疗服务收入占比严重偏低，仅为22.86%，远低于50%的要求；药占比虽然逐年下降，但仍占40%左右，比全省平均水平高了将近7个百分点；检验检查收入也同比增长。以往“以药养医”逐渐转变为“以检查养医”。此外，基层医疗服务收费项目少，2012年实行药品零差价以后，政府未对卫生院安排改革中的政策性亏损（永嘉每年安排7000余万元用于药品零差价后政策性亏损），卫生院除门诊诊疗费以外几乎无其他收费项目，目前基层卫生院门诊诊疗费10元/人次，下属服务站点仅5元/人次，扣除一次性输液针管等耗材成本5元左右，几乎没有利润。目前的收费水平和收费模式造成大部分单位不愿意开展基本医疗，基本医疗功能逐渐萎缩。

（五）医保制度改革相对滞后。虽然近年来我县在医保支付制度改革上进行了一些探索和突破，但支付方式仍然较为单一，医保支付仍然以“项目付费”为主，推进按病种、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费等多元复合式医保支付方式改革的进度相对滞后，医保对医疗服务供需双方特别是对医院的引导制约作用尚未得到有效发挥。2015年以来，公立医院门诊次均费用从188.5元增长到214.9元，住院次均费用从8200元增长到9369.9元，年均增长率分别达到4.5%和4.6%，医保支付制度对医疗费用增长的控制力度不强。

（六）中医传承发展力度不够。中医的传承发展力度远小于西医，中医药在基层的应用不广，推广面不够。570余家村级医疗机构，仅有中医类别医师86人，中医类别执业医师数量远远不够，且主要集中在中医门诊部，虽然通过适宜技术的推广培训，大部分村卫生室可以提供中医药服务，但基本都存在设备简陋，提供的适宜技术项目不多等问题，中医药服务不精、不细、不优。

三、建议

深化医药卫生体制改革是保障群众生命健康，推进“健康平阳”建设的重要抓手，我县作为医改先行先试地区，各级政府及相关部门要解放思想，坚持问题导向、需求导向、效果导向，加快解决改革过程中出现的重点难点问题，力争先行一步、先见成效。

（一）切实推进“三医联动”改革。县、乡镇人民政府要将卫生工作列入重要议事日程，列入领导责任清单，纳入各级领导班子和领导干部综合考核评价内容。要将医保、医药改革提高到与医疗改革同等重要的位置，加强医保、医药、医疗“三医联动”，统筹推进医药卫生体制改革。人社部门要加快医保支付制度改革，减少按项目付费，提高医保对医疗价格的调控作用。卫计部门要进一步严控公立医院门诊和住院次均费用的不合理增长，以及控制检查检验等收入，调整医疗收入结构；发改部门要尽快开展医疗服务价格调整，年底前要完成一轮医疗服务价格调整，提高医疗技术服务收费，体现医务人员劳动价值。

（二）深入优化医疗资源合理布局。继续依托县域医联体建设，推动“双下沉、两提升”，将县级医院的人员、技术、设备通过各种形式沉到基层去，在乡镇卫生院开设专科门诊、联合病房等，缓解城乡医疗资源差距大的局面。启动县域医共体试点建设，探索上级医院对下级医院的人、财、物没有进行一体化管理，形成利益捆绑的长效机制作为内在驱动力。特别要加强偏远地区的医疗资源配置，确实缺乏村卫生室设置条件的地方，要依托流动服务车开展巡回医疗服务，务必形成“20分钟医疗服务圈”，满足偏远山区群众医疗需求。

（三）加速推进基础设施建设。要继续加快三家县级医院的迁扩建工程，确保县人民医院于今年年底前投用，县第二人民医院、县中医院工程也要根据计划有序推进。要加大财政对基层医疗机构医疗设备和业务用房更新维护经费的保障，加强乡镇卫生院标准化建设，特别是要尽快落实万全镇中心卫生院项目建设，建成一家有一定规模的中心卫生院，牢守平阳县北大门，以免平阳县人民医院整体搬迁至昆鳌大道后，造成万全片医疗服务能力减弱，致使县域病人外流至瑞安和温州。相关部门和当地政府要尽快落实鳌江镇钱仓卫生院业务用房的解决方案，为医务人员执业提供安全环境。

（四）不断加大基层扶持力度。重点要提高基层医务人员的薪酬待遇，体现待遇留人。参照永嘉等地基层人员待遇，提高对基层医务人员的人头经费补助，每年至少提高2万元/人（目前全县基层实际在编1100余人，提高后财政每年支出增加2200余万元）。合理调整基层医疗服务项目收费水平，统一基层卫生院和下属服务站点的门诊诊疗费收费标准，将服务站点的门诊诊疗费提高至10元/人次，适当增加基层卫生院基本医疗服务收入。同时，要将基层卫生院的存量资源进行整合利用，整体盘活，加快将钱仓、宋桥、鹤溪等8家非建制乡镇卫生院整合进当地建制乡镇卫生院，实行一体化管理。

（五）着力加大人才招聘力度。要着力破解卫生人才队伍瓶颈，探索卫生人才引留新政策，吸引更多优秀人才流向基层、扎根基层。一要落实人员编制保障，高度重视医学类人才引进和培养工作，全面保障医疗卫生机构编制数和年度用编计划。二要优化医学类人才优惠政策，针对本县户籍的卫技人才出台相关优惠政策，与外地引进人才享受同等待遇，着力加大本地卫技人才的引进力度。三要切实改进人才招聘工作方式方法，进一步提前人才招聘时间，充分放宽基层人才招聘条件，全面落实县级公立医院招聘自主权，不断适应医疗卫生综合改革和人才竞争需要。四要强化卫技系统人员管理，优化卫技系统人员流动机制，推进高级职称评聘改革，强化事业单位人员合同管理，有效抑制卫技人才流失。

（六）重视传承发展中医药事业。要深刻理解“坚持中西医并重，传承发展中医药事业”的精神，将中医药事业发展摆在与西医发展同等重要的位置。建立一支业务精良、德才兼备的中医药人才队伍，并不断加强县中医院、其他医院中医科、乡镇卫生院“中医馆”建设以及村级医疗机构中医适宜技术推广，全面提高县域整体中医药服务能力。同时，通过对中医药知识的普及，向广大群众宣传中医药文化的内涵，中医药防病治病的理念、知识和作用等，提高人民群众利用中医药进行防病治病、自我保健的意识。